A escolha das medicações para indução anestésica pode modificar o desfecho do paciente. O ensaio clínico randomizado multicêntrico “Randomized Trial of Sedative Choice for Intubation” (RSI) comparou a eficácia e segurança da cetamina e do etomidato na indução anestésica para intubação traqueal de emergência em adultos criticamente enfermos. O estudo, que envolveu 2.365 pacientes em 14 unidades de terapia intensiva (UTIs) e departamentos de emergência nos Estados Unidos, demonstrou que o uso de cetamina não resultou em uma incidência significativamente menor de morte hospitalar até o 28º dia em comparação ao etomidato.

Contrariando hipóteses anteriores sobre estabilidade hemodinâmica, a cetamina foi associada a uma maior incidência de colapso cardiovascular durante o procedimento, particularmente em pacientes com sepse ou choque séptico. Em suma, as evidências sugerem que a preocupação com a insuficiência de corticosteroides induzida pelo etomidato não se traduz em maior mortalidade, enquanto a cetamina apresenta riscos hemodinâmicos agudos superiores.

Contexto e Justificativa do Estudo

Anualmente, mais de 13 milhões de adultos criticamente enfermos são submetidos à intubação traqueal de emergência em todo o mundo, com uma taxa de mortalidade antes da alta hospitalar que se aproxima de 30%. O etomidato é o agente de indução mais comum nos Estados Unidos devido ao seu início de ação rápido e efeitos limitados na pressão arterial e frequência cardíaca. No entanto, o etomidato inibe a enzima 11β-hidroxilase nas glândulas adrenais, suprimindo a produção de cortisol por até 72 horas após uma única dose. Essa supressão gerou preocupações regulatórias e clínicas de que a insuficiência de corticosteroides pudesse aumentar o risco de disfunção orgânica e morte, levando à remoção do fármaco em vários países e a recomendações contra seu uso, especialmente em pacientes sépticos.

Como alternativa, a cetamina tem sido cada vez mais utilizada. Sendo um agente dissociativo que não prejudica a produção de cortisol e aumenta as concentrações plasmáticas de catecolaminas, postulou-se que ela manteria a estabilidade hemodinâmica melhor que outros indutores. Contudo, a cetamina também possui propriedades inotrópicas negativas e vasodilatadoras, e estudos observacionais prévios associaram seu uso a hipotensão, arritmias e parada cardíaca durante a intubação. Diante de resultados conflitantes em ensaios menores e meta-análises, o estudo RSI foi desenhado para determinar se a cetamina reduziria a incidência de morte em comparação ao etomidato.

Metodologia do Ensaio Clínico

O estudo RSI foi um ensaio pragmático, não cego, randomizado, realizado entre abril de 2022 e agosto de 2025. Foram incluídos adultos em estado crítico submetidos à intubação traqueal com medicação indutora em 6 centros médicos americanos. Pacientes grávidas, prisioneiros, casos de trauma primário ou situações de necessidade imediata que impedissem a randomização foram excluídos.

Os participantes foram divididos em dois grupos:

1. Grupo Cetamina (n=1176): Receberam doses intravenosas variando entre 1,0 mg/kg e 2,0 mg/kg, conforme escolha clínica baseada em um nomograma de peso.
2. Grupo Etomidato (n=1189): Receberam doses entre 0,2 mg/kg e 0,3 mg/kg.

O desfecho primário foi a morte hospitalar por qualquer causa até o dia 28. O desfecho secundário principal foi o colapso cardiovascular durante a intubação, definido por pressão arterial sistólica (PAS) abaixo de 65 mm Hg, necessidade de dose nova ou aumentada de vasopressores, ou parada cardíaca nos dois minutos seguintes à indução.

Mortalidade e Desfecho Primário

Os dados revelaram que a mortalidade hospitalar até o 28º dia foi de 28,1% no grupo cetamina (330 de 1.173 pacientes) e 29,1% no grupo etomidato (345 de 1.186 pacientes). A diferença de risco ajustada por centro foi de -0,8 pontos percentuais (IC 95%, -4,5 a 2,9; P = 0,65), indicando ausência de superioridade estatística da cetamina. Análises de sensibilidade e subgrupos, incluindo pacientes com sepse ou choque séptico, confirmaram consistentemente a similaridade dos desfechos de sobrevivência entre os dois fármacos.

Estabilidade Hemodinâmica e Desfecho Secundário

Diferentemente do esperado, o colapso cardiovascular ocorreu com maior frequência no grupo cetamina (22,1%) do que no grupo etomidato (17,0%), apresentando uma diferença de risco de 5,1 pontos percentuais. Entre pacientes com sepse ou choque séptico, essa disparidade foi ainda mais acentuada: 30,6% de colapso com cetamina contra 20,9% com etomidato. Da mesma forma, pacientes com maior gravidade clínica (score APACHE II ≥ 20) apresentaram taxas de colapso de 31,4% no grupo cetamina frente a 20,7% no grupo etomidato.

Desfechos Procedimentais e de Segurança

A cetamina apresentou resultados inferiores em diversas métricas agudas durante o intervalo de dois minutos após a indução:

• Hipotensão: A PAS abaixo de 80 mm Hg foi observada em 14,4% dos pacientes da cetamina contra 10,6% no etomidato. Uma queda na PAS superior a 30 mm Hg foi registrada em 23,9% do grupo cetamina versus 14,7% no etomidato.
• Taquicardia Ventricular: Este evento ocorreu em 1,0% do grupo cetamina e em apenas 0,2% do grupo etomidato.
• Tempo de Procedimento: O tempo mediano da indução até a intubação bem-sucedida foi ligeiramente superior com cetamina (112 segundos) em comparação ao etomidato (103 segundos).

Discussão e Implicações Clínicas

Os achados do estudo RSI desafiam recomendações atuais que sugerem a cetamina como o agente preferencial para pacientes hemodinamicamente instáveis ou sépticos. Embora a supressão de cortisol pelo etomidato seja um fenômeno biológico comprovado, os dados indicam que essa alteração não se traduz em um aumento na mortalidade ou na necessidade prolongada de vasopressores. Na verdade, o uso de vasopressores em 24 horas foi de 38,9% no grupo cetamina e 42,3% no grupo etomidato, sem diferença estatística significativa.

A percepção de que a cetamina promove maior estabilidade hemodinâmica não foi sustentada. Pelo contrário, as propriedades inotrópicas negativas e vasodilatadoras da cetamina parecem superar o benefício do aumento de catecolaminas em pacientes cujas reservas endógenas já podem estar exauridas pelo estado crítico. O estudo reforça que o etomidato permanece um agente de indução robusto, proporcionando uma transição hemodinâmica mais estável durante o período crítico da intubação, sem os riscos agudos de colapso observados com a cetamina.

Conclusão

O uso de cetamina para indução anestésica em adultos criticamente enfermos não diminui o risco de morte em comparação ao etomidato. Além disso, a cetamina está associada a uma incidência significativamente maior de complicações cardiovasculares imediatas. Estes resultados sugerem que a escolha do agente deve priorizar a estabilidade hemodinâmica peri-procedimento, campo no qual o etomidato demonstrou desempenho superior, independentemente das preocupações históricas sobre supressão adrenal.

Referências

CASEY, Jonathan D. et al. Ketamine or Etomidate for Tracheal Intubation of Critically Ill Adults. The New England Journal of Medicine, [S. l.], 9 dez. 2025. DOI: 10.1056/NEJMoa2511420. Disponível em: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2511420. Acesso em: 28 dez. 2025.